Devenir locatairedu Défi-Logis Suroît Faire un don Télécharger le formulaire *NOUS SOMMES COMPLETS POUR LE MOMENT*Inscription d'un nouveau locataire sur la liste d'attente Avant de compléter ce formulaire d’inscription, veuillez vous assurer de répondre à tous les critères d’admissibilité. « * » indique les champs nécessaires Section A – Informations sur le candidat1 - Renseignements personnelsNom* Prénom* Sexe*FMDate de naissance* JJ slash MM slash AAAA Adresse* Ville* Téléphone*CellulaireAdresse courriel* 2 - Milieu de vie actuelLieu d'habitation*Famille naturelleFamille d'accueilLogementAutresSi vous habitez en logement, habitez-vous seul ?*Lieu d'habitationOuiNonDepuis combien de temps y habitez-vous ?*Pourquoi voulez-vous quitter votre logement actuel ?*Devez-vous donner un avis de départ ?*OuiNonSi oui, de combien de temps ?* 3 - Occupations journalièresQuelle est votre principale occupation le jour ?*BénévolatÉcoleTravailStage ou atelierIntégration au travail (Plateau)RetraiteAutre(s)Si autre(s), veuillez préciser* Nombre d’heure par semaine :*4 - Information sur le revenuVeuillez indiquer votre revenu brut annuel :*Veuillez fournir une copie de votre avis de cotisation provinciale.*Taille max. des fichiers : 50 MB.Section B – Santé1 - DiagnosticVeuillez indiquer votre diagnostic*Déficience intellectuelle légère (DIL)Déficience intellectuelle moyenne (DIM)Trouble du spectre de l’autisme (TSA)*Nous vous demanderons la preuve de votre diagnostic (formulaire médical).2 - Informations complémentairesSanté* Asthme Diabète Épilepsie Déficience auditive Déficience visuelle Maladie cardiovasculaire Limitation physique Autre(s) Si autre(s), veuillez préciser* Allergie(s)*OuiNonSi oui, veuillez préciser* 3 - Information sur le répondant ou le représentant légalNom* Prénom* Sexe*FMDate de naissance* JJ slash MM slash AAAA Répondant ou représentant légal* Père Mère Autres Si autre(s), veuillez préciser* Adresse* Ville* Téléphone*CellulaireAdresse courriel* 4 - Intervenant professionnelBénéficiez-vous d’un suivi par un professionnel du Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de la Montérégie-Ouest ?* Oui Non Informations du professionnelNom* Prénom* Titre professionnel* CISSSMO / CLSC*HuntingdonSalaberry-de-ValleyfieldVaudreuil-SoulangesTéléphone*Autorisation pour communication J’accepte que le coordonnateur ou la coordonnatrice de l’APDIS / DÉFI-LOGIS Suroît communique, au besoin, avec l’intervenant professionnel du CISSS de la Montérégie-Ouest pour obtenir des informations relatives à mon admissibilité. Signature du candidat / de la candidate* Réinitialiser la signature Signature verrouillée. Réinitialisez pour signer à nouveau Date de la signature* JJ slash MM slash AAAA Signature du répondant ou du représentant légal du candidat / de la candidate* Réinitialiser la signature Signature verrouillée. Réinitialisez pour signer à nouveau Date de la signature* JJ slash MM slash AAAA 5 - Intérêts personnels et motivationsParlez-nous de vos intérêts personnels ou encore de vos activités (sportives ou récréatives) préférées ?Faites-nous part de vos motivations à vous inscrire au projet DÉFI-LOGIS ?Quelles sont vos attentes à l’égard du projet DÉFI-LOGIS ?